動脈瘤夾閉

某中年女性病患,因突然發作劇烈頭痛,被送到外院急診處,急診醫師因懷疑病患有腦出血,所以安排腦部斷層檢查(CT scan),CT上看到明顯的蜘蛛膜下腔出血,根據臨床與CT檢查,高度懷疑病人有顱內動脈瘤,動脈瘤破裂才造成腦出血。緊急幫病人安排腦血管攝影後看到二顆動脈瘤,一顆位於基底動脈頂端,另一顆在右側頸內動脈分出後交通動脈處,但無法確認何者破裂。

病患當日轉送到我們醫院,意識狀況不好,昏迷指數七分,我們又緊急幫她安排腦斷層血管攝影,從斷層攝影中可以判斷是右側的後交運動脈瘤破裂(因為動脈瘤形狀不規則,瘤壁突起一個大包,可能就是破裂處)。

圖ㄧ 斷層血管重組

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治療上、我們可以嘗試手術夾閉動脈瘤或用血管內介入手術的方式。介入手術的優點在於不用開刀,可以一次治療二顆動脈瘤,但是破裂的後交通動脈瘤瘤頸與瘤体的寬度相當(圖二),單純採用白金纖維圈栓塞可能會使纖維圈突出動脈瘤,甚至阻塞頸內動脈,所以除非採用支架輔助或球囊輔助栓塞,否則手術治療可能更安全。
圖二 動脈流型態

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最後在與家屬討論後決定以手術治療,手術過程相對順利(圖三 動脈瘤在開刀中的相對位置)(請參見手術錄影一),動脈瘤夾閉後,病患在二到三天內恢復意識,下一階段的基底動脈瘤栓塞也在準備中。出人意外的,我們在手術中置入的腦壓監測突然出現不正常的腦壓升高,病人也在數分鐘內由清醒陷入昏迷,緊急斷層掃描看到新的出血,此時最有可能的原因就是動脈瘤沒有被完全夾閉,有殘存的動脈瘤破裂造成出血。
圖三 動脈瘤在開刀中的相對位置
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第一次手術錄影



我們立刻送病人重返開刀房,並在開刀房中做腦血管攝影,確認出血的罪首是未完全夾閉的動脈瘤,然後我們重新打開傷口,換用另一種動脈瘤夾來夾閉動脈瘤(請參見手術錄影二),手術後,我們在開刀房中用腦血管攝影確認動脈廇有被完全夾閉(圖四),然後才帶病人返回加護病房。隔天,另一顆基底動脈瘤也順利完或栓塞治療。
圖四 術中腦血管造影
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第二次開刀錄影