整體自洽理論在醫療實踐中的應用探索——是甚麼方法使劉海若得以康復?


人體是一個具有強有力的調節能力以維持生命的內穩定自組織系統。任何醫療手段都是通過干預這個自組織系統對疾病起作用的。

  病人的康復,實為人體內穩機制和醫生適當干預耦合的結果。所謂整體自洽理念,就是醫生的干預手段與機體內穩態的高度耦合,以形成完整的自相關係統。

  中醫針對全身情況,西醫針對具體問題,在宏觀和微觀的領域雙管齊下,共同作用。整體自洽療法註重中醫用黑箱的理論在實踐中得到的信息和內穩態耦合,以在調節方法上實現中西醫結合.

   整體自洽療法需要打破專業界限,實行科際間的合作。


  劉海若在英國遭遇車禍回國治療已經兩年半了, 她迅速地恢復引起各方極大的興趣。許多人都問,是甚麼方法使劉海若得以康復?事實上,海若的恢復不是用了甚麼新藥,也和高精尖的儀器無關,而是一種新的醫療理念。我曾經用“理念”和“用心”四個字來錶達劉海若搶救過程,這裡“理念”就是指整體自洽的哲學,而“用心”則是切實地將這個治療理念付諸實踐。

  所謂整體自洽療法,是用一種新的方法來思考醫療的本質。今日通行的治療理念是基於一種直線型因果關係的模式。它可以簡單概括為尋找病因和鑒定病因,然後針對病因和去除病因。這種模式的問題就在於忽視整體而把人看作簡單的機器,實際上人體是一個具有強有力的調節能力以維持生命的內穩定自組織系統。任何醫療手段都是通過干預這個自組織系統對疾病起作用的。病人的康復,實為人體內穩機制和醫生適當干預耦合的結果。所謂整體自洽理念,就是醫生的干預手段與機體內穩態的高度耦合,以形成完整的自相關係統。這種干預手段不僅需要醫生有高超的技術,更要有科學的方法論,才能實現整體自洽。以下我將以治療劉海若的過程來錶達這種理念的概要和其重要性。

中止多米諾骨牌效應

  當我看到劉海若時,她已處於傷後第六天,做了四次手術:剖腹探查肝臟包裹術,顱內血腫穿刺引流術,開顱血腫清除術,去骨瓣減壓術。即使如此,病情仍沒有穩定。病歷上是這樣記載的:“生命體徵不穩,血壓時高時低,最高能達到170/110;心率時快時慢,最慢到54次/分;雖有自主呼吸,但仍需呼吸機維持。雙側瞳孔散大至6-7mm,無對光反應。全身沒有任何刺激反應,包括生理及病理反應。顱內壓高,最高的一次記錄為52mmHg。高熱39度,肺部感染。GCS昏迷3分(最低分)。”

  我復習了所有的資料:海若受傷當時的GCS為14/15,還能準確說出自己的名字。當運到當地醫院時已因肝破裂導致大量失血,其結果是血壓下降——心跳驟停——大腦嚴重缺氧——腦水腫——腦疝形成,昏迷等級驟降至3/15(頻死狀態)。此時的醫療干預應是切斷肝破裂和失血性休克這個惡性循環。英國醫生當時做了肝破裂修補術,並大量輸血,心臟電除顫復跳。但海若因腦水腫,腦疝的情況未能改善,復蘇後仍處於深昏迷。多次CT顯示腦部情況越來越差:血腫在增大,中線移位越來越明顯,此時的子系統集中在顱腦方面:一是顱骨骨折導致硬膜下血腫引起腦受壓。另一個原因是:缺氧—腦水腫—腦疝—昏迷—瞳孔散大。只要清除顱內血腫,去骨瓣減壓,就可以打破這個子系統之間惡性循環使病情穩定下來。可惜當地醫院不會做神經外科手術,直到十小時後才做開顱減壓手術。術後的CT顯示腦嚴重受壓後的右側顳枕葉,中腦,丘腦大片軟化壞死區。英國醫生在前三天的確做了積極的治療,包括四次手術及持續顱壓監測,並根據顱壓應用脫水劑。但到第四天海若仍無轉機,他們則拔掉顱壓監測管,提出要做腦死亡鑒定。這時家屬和英國醫生發生了嚴重分岐,不同意英國醫生提出做腦死亡鑒定的決定。


凌鋒與同事商討治療方案

  錶面上看,英國醫生的判斷似乎很有道理(大多數西方醫院碰到這種情況也會作出類似決定), 因為海若嚴重創傷已涉及到全身各系統:顱骨骨折,硬膜外血腫,腦水腫,腦疝,肝破裂,失血性休克等。其實嚴重外傷的病情發展就象多米諾骨牌一樣,處於一種極不穩定的狀態,任何干擾都會觸動其中的一張牌,將整條骨牌順勢推倒。如果在不搞清臨床情況下就做腦死亡鑒定,單鑒定這一操作又會進一步促發多米諾骨牌的倒崩,導致病人死亡。我又認真對病人做了一遍體檢,雖然其結果基本上如病歷所記錄,似乎看不到希望。但當我在做強痛刺激時,我發現病人的左手非常輕微地動了一下,這不禁讓我一陣驚喜!立即要求英方醫生再次做頭顱CT。CT的結果雖然與前幾次差不多,但在仔細對比下可以發現,6天後的腦室系統比前幾天的稍稍大一點兒。這說明不可控制的多米諾骨牌倒崩已經停止了,腦水腫開始消退。特別引起我註意的是:病歷中顱壓監測的記錄顯示,脫水劑甘露醇的使用可將顱壓短時降下來。這說明海若對治療有反應。對醫生來說這是最重要的了!強痛刺激時她的微小動作說明海若的腦疝對腦干壓迫還不算重,左側肢體並無完全癱瘓,她還有恢復的希望!

  英國醫生的看法則不然。他們認為,儘管海若不是腦死亡,但由於海若腦疝始終未恢復(瞳孔仍散大),同時有心跳停止及腦缺氧,意識是不可能恢復的,最多是個植物人,沒有太多的搶救價值,建議放棄。

  我和英國醫生之間最大的分歧是對海若狀態的判斷。我覺得還可以再努力一下,而他們卻覺得沒有希望。長期的醫療實踐使我相信,雖然科技日新月異,人類對自己的瞭解仍是太少了!我們還不能完全理解身體內的自穩定狀態有多大的代償力!這個代償無法預測,只能探索。所謂“謀事在人,成事在天”,謀都不謀,天怎能成事?人們一直都在研究大腦,但是在用我們的大腦去研究自己的大腦,這其中必然存在著許多死角和黑箱。正所謂“不識廬山真面目,只緣身在此山中”。我們畢其一生去研究大腦的奧秘,也只能是獲得滄海一粟。如果不實踐,不探索,我們只能停留在原地毫無進取。在掌握原則和條件的前提下,大膽探索,謹慎行事,實踐出真知。我曏家屬錶明瞭我的態度,並反復說明,努力的結果未必一定成功。但只要有1%的希望,我們都會盡100%的努力。當我們全力以赴了,才會無怨無悔。家屬也錶達得非常堅決:“只要她的心臟在跳,只要她的手是暖的,我們都要求搶救!只要你去救她,甚麼結果我們都能承受!”他們的態度使我十分感動,我決定把海若接回國治療。我把這個決定告訴英國醫生,請他們配合,幫我把海若的生命體徵維持穩定,一旦可能,我立即來英國接海若回北京。四周後海若帶著呼吸機,在SOS的協助下,乘中國民航回到宣武醫院。


凌鋒護送劉海若到宣武醫院進行治療

治病不是簡單的直線式因果過程:對醫療的新看法

  劉海若回國後治療過程一言難盡,但是從方法上講,始終貫穿著我稱之為整體自洽的基本理念。十九至二十世紀的所有科學成果都證明:人是一個整體並具有有力的調節機制以保持生命的穩定,我們稱之為內穩機制。人的健康狀態是內穩機制的穩態,而疾病狀態為某種亞穩態。我認為;所謂治療並非是手段和結果那種直線性的因果關係,而是手段影響內穩機制的調節過程。外界對人體的任何影響都是通過系統穩定性機制起作用的。舉一個例子,任何顱腦外傷所造成的神經組織的損害,都不是靠外界給予甚麼物質去直接替代,而是提供維持這些功能修復的條件。就拿腦水腫導致腦疝來說,水腫並不是因減壓後可立即消失的,水腫的細胞,受損神經髓鞘的修復是組織的自我修復過程。因此,所謂醫療干預,除了針對病因進行手術外,更重要的是維持全身的狀態。它包括保持體內各種電解質,酶及酸鹼的平衡,生命體癥的穩定,提供適當的營養和水分等。 只有這樣,體內的自我修復體系就會自動運行: 兩周後腦細胞水腫會逐漸消退。但如果在此之前沒有醫療干預,沒有及時給於脫水劑或開顱去骨瓣減壓,尚未等到體內的自洽體系發生,腦干受壓時間太長,超過其忍受的閾值,就會發生崩潰,病人即已因嚴重高顱壓而死亡。實際上恰當的醫療干預是為調節和啓動自洽體系的緩衝劑,爭取時間讓機體自洽。上述看法的每一個細節,對於有經驗的腦科醫生是常識,但當治療過程十分複雜所需時間特別長時,這些細節之間的關係就格外重要,如果只在細節中做對了,而忽略它們之間的關係也會導致治療的失敗。由於我的治療理念是強調每個手段都是通過人體內穩機制影響人體,正確的療法應註意它們和人體內穩機制相洽和組織的修復,故治療本質上應該是一個整體自洽的過程。

  雖然在長期的實踐中,我早已意識到整體自洽療法的重要,但劉海若案例仍對我的治療理念構成重大考驗。劉海若被送進宣武醫院時,仍然處於深度昏迷狀態,,她雙瞳散大,氣管切開,顱骨缺損,T11椎體骨折,腹膜後巨大血腫,重度感染。雖然頭顱MRI顯示中線已歸位,但其余大片的腦軟化灶更加明顯。我們能用整體自洽療法將她治好嗎?這時對科學方法論的信念給了我們勇氣和行動的指導。海若受損的部位涉及到大腦,肝臟,肺及骨骼,所以我們首先畫出代錶外傷如何影響內穩機制的關係框圖(圖1),分析各子系統之間的因果關係。


圖1 內穩機制的關係框圖

  在這張複雜的變化圖上,可以清楚地看到各系統之間互為的因果關係。早期處理的關鍵是修補肝臟,糾正失血性休克。但在處理肝臟的同時必須進行腦挫傷和血腫的清除。海若就是因為腦傷的處理晚了10個小時而導致腦疝昏迷。人一旦昏迷,呼吸障礙,肺部感染,缺氧,最終都是中樞神經系統功能障礙。

  回國後影響海若整體的關鍵是昏迷,意識不清。由於昏迷,不能活動四肢,不能吞咽進食,不能控制大小便,從而導致肺部,泌尿系感染,肌肉萎縮,關節強直以至全身各器官功能衰竭。所以治療的首要措施就是促醒。促醒手段包括聲音呼喚,正中神經電刺激,針灸,藥物,高壓氧等。與此同時,也不能忽視其它功能的訓練。如吞咽訓練,這是一個原始的功能,沒有意識的狀態下也可以完成。但如果忽視或認為人清醒後自然就會恢復,那就錯了!任何功能的運行也是遵行不進則退的原則,不用就會萎縮。咽肌,四肢肌肉都是如此。一旦萎縮並伴有關節強直,再想恢復所花費的時間和精力要高出數十倍甚至不能恢復。所以當海若回來後的第一天上述的各種措施就同步進行。吞咽從一滴滴水開始,肢體從四肢擺放開始,膀胱從定時夾閉開始。即使是在重度感染的時候也沒有停止過。事實上,各系統之間的恢復也是相輔相成的:清醒後海若就可以自主運動,加速肌肉力量;被動的肌肉運動可以增加對大腦皮層的刺激,促進清醒。果然,一個月後海若經呼喚後能睜開左眼,並有指令性的動作,如握手等。兩個月後可以說幾個字。

  必須強調的是:整體自洽療法除了註意內穩態齊頭並進外,特別要註意醫療干預不能破壞正在恢復的某部分內穩機制這一原則。海若回國後發生了一次嚴重的細菌和霉菌的雙重感染,體溫高達39度6,四肢厥冷,皮膚出現紫瘢,血壓降至85/50mmHg。當時的痰培養是綠膿假單胞菌感染,血中是霉菌,幾十種抗生素都不敏感。到底用甚麼抗菌素?從多次細菌培養和藥物敏感試驗中最後找了一種新的抗菌素—力制欣加制霉菌素—大扶康聯合使用,但體溫仍然不降。經多方會診,認為霉菌是最主要的致病菌,現用抗霉菌素如不行,只能換用最強的抗霉菌藥—兩性霉素B。雖然兩性霉素B可能控制霉菌,但對肝臟的損害很嚴重,而海若的肝臟是破裂後重新修復的,自我代償能能力較低,一旦損傷可能會有嚴重後果。整體自洽治療方法的原理是要考慮治療方法對內穩機制的干擾,肺部感染和肝臟分屬各子系統,身體內的系統都是相互依存,互為因果的。某一系統的存在或損傷決定另一系統的功能。如肝臟決定全身各種酶及化學藥物的解毒作用,肝臟衰竭必然導致血中毒素增高,如血氨,加重神經系統損傷,昏迷不醒。因此在用藥時必須時時想到一個傾曏掩蓋著的另一個傾曏,兩性霉素B會對內穩機制產生干擾,應盡量避開其潛在的危險。經考慮再三,我加用了對肝臟影響小的中藥大蒜素,魚腥草註射液及安宮牛黃丸,聯合強化抗菌清熱作用,同時輔以溫水擦浴降溫,嚴格控制體溫不能超過38度,以免加重腦損傷。拔除深靜脈插管,減少所有可能進一步感染的途徑。三天後,海若的體溫逐漸正常,血壓穩定。


神經外科每天早上的手術預案會

新視野下的中西醫結合和科際間整合

  中西醫結合亦在海若治療過程中起到重要作用。在神經外科特別是西醫搶救中用到中醫,大多離不開西醫診斷、中醫開藥這一思維摸式。而在整體自洽療法看來,中西醫結合要真正有效,必須打破這一習慣思維模式。因為中醫和西醫是從兩個不同的模型看同一人體的問題。如昏迷,中醫辨證是醒神開竅,其神和竅在哪裡?西醫無法得到解剖學的證據。但在功能的協調方面卻的確起到意想不到的效果。那麼中西醫如何才能結合呢?實際上中醫把人體看作一個黑箱,中醫理論只是宏觀調節的模型。我們理解到這一點的做法就是:在中西醫兩者不衝突的前提下,中醫針對全身情況,西醫針對具體問題,在宏觀和微觀的領域雙管齊下,共同作用。海若在長達兩年的時間裡,一直堅持針灸和服中藥,面癱和復視明顯好轉。整體自洽療法註重中醫用黑箱的理論在實踐中得到的信息和內穩態耦合,以在調節方法上實現中西醫結合(圖2)。


圖2 在調節方法上實現中西醫結合

  事實上,上述中西醫結合的方式錶明:整體自洽療法需要打破專業界限,實行科際間的合作。由於現代醫學的分科過細,各自為政,相互之間的討論和合作日漸減少。我們常常會犯頭痛醫頭腳痛醫腳的毛病,而忽略了整體。在海若的治療過程中,我們始終貫徹以神經外科為主,多學科聯合的方針,每進行一項神經外科的治療手段必當考慮到其它方面的影響,每決定一個治療方案,必定請求其它科室的支持和幫助。如海若在英國做了大骨瓣減壓手術,右額有一個巨大的顱骨缺損。甚麼時候修補?通常是早期修補可以使病人早日得到保護。但修補手術需要在全麻下進行。在正常情況下全麻對人體的影響不大。但海若剛蘇醒不久,神經系統尚不穩定,全麻即有可能使她的認知能力下降。此時權衡修補與認知能力兩者的關係,後者更為重要。因此在精心護理下一年後才做了修補術。

  科際合作的重要性直接錶現是,在制定促醒方案時,除了我們給予的藥物支持療法外,還請了高壓氧科,針灸科,中醫科,康復科一起出謀划策,共同制定計劃。我們從海若一醒來,就開始每天讓她背唐詩,每頓飯前復述上一頓飯吃的是甚麼。給她講故事,然後讓她復述。逐漸地,讓她讀報紙,專門有人跟她一起讀報和討論。她講話的聲音很低,我們又專門聘請了一位聲樂老師教她發聲,唱歌。2003年元旦,我們偶爾發現海若能回憶起她小時侯彈的鋼琴,鳳凰衛視的劉長樂先生立即給她買了一架電子琴。從此海若又多了一堂鋼琴課。早期康復在整體自洽理念中的作用錶明:通常當一個科的治療結束後再轉到另一個科室繼續治療的方法是有問題的。如顱腦外傷病人要等到病情平穩或清醒後才能轉到康復科治療,有時前一個科室治療時間過長,病人轉到康復科時已經明顯肌肉萎縮,關節強直,再訓練起來十分睏難。這是忽略了早期康復可以促醒,有效防止全身廢用性萎縮的關鍵。所有的人凡看到海若腦MRI時,都十分驚訝這樣的腦損傷能與眼前這麼生氣勃勃的海若聯繫在一起。這充分說明人體有非常完整的調節重塑功能,但如果沒有醫生恰當的干預(包括訓練)使其與機體的內穩態耦合在一起,形成自洽,則無論如何也無法最大可能地發揮人體的重塑功能。


宣武醫院介入中心血管造影檢查室

一種新的醫療哲學:整體自洽理論

  整體自洽療法中最睏難的一點是對醫療干預度的掌握。醫療手段對人體內穩機制的干預到甚麼程度才是適當的?人體的生理機制本身存在著自我調控,自我穩定,自我修復的功能。如天熱大量出汗,體內水分丟失,腎臟會自動減少尿液的排除,維持體內足夠的液體。同時滲透壓中樞會反饋到大腦產生口渴的感覺,刺激喝水補充液體。如果人為干預太大,大量輸液,一來迫使病人卧床,二來輸液可能發生輸液反應,甚至休克。換言之,過度干預會破壞了機體的內穩態,和治療目的相悖。因此整體自洽療法最重要的原則是:干預程度應以不破壞機體內穩機制為準則。度就是干預手段和內穩態耦合的過程,其最佳效果是和內穩態合一。海若治療過程不乏“度”的例子,例如她住院期間發生過一次腸梗阻。是因為吃了較多的糯米藕不消化。當時腹痛嘔吐,腹脹似鼓,腹部透視顯示腸管內有液平面。腹部外科緊急會診提出放置胃腸減壓管,排出胃液和氣體。胃腸減壓雖然能緩解疼痛,但同時也會排出大量含有電解質的胃液。這對大病初愈的海若來說無疑又是一個打擊。我仔細檢查了海若的腹部,雖有壓痛但尚不硬,雖有腹脹但尚有微弱腸鳴音,腸管雖有積氣但不多,故有可能暫時不放胃腸管,我定了三些麻油後三四天就好了。

  至今為止,整體自洽療法還處於非常不成熟的階段,劉海若的案例使我覺得有必要將它提出來,作為一種新的理念提出供同仁們商榷。如前所說,無論是中斷多米諾骨牌倒崩的原則,還是對穩態相關性和醫療干預度的把握,整體自洽療法的本質就是在人體調節系統之外再增加一個由醫生主導的和內穩態耦合的自相關係統,通過它使病人得到治療。它涉及一個複雜的多層次高階的自相關係統。整體自洽療法就是對這個多層次高階的自相關係統的研究。它可以發展成一種超越專業的調節科學。我們之所以要強調這一點,其目的是曏醫生揭示,他面對病人時,不是在治病,而是在調節一個有自我恢復能力的特大自組織系統,醫生除了精通專業外,還必須掌握調節自組織系統的知識和藝術。80年代二階控制論學者曾把一個多層次的自耦合系統稱之為autopoiesis.,因此,我們亦可以用這個詞來錶達整體自洽療法。正如這個詞來自希臘文“自己寫詩”一樣,它意味著醫療在新世紀將成為自組織的學問。

  阿多諾曾說過,對於改造世界,哲學總是來得太遲。這話對醫學來講,並不正確。整體自洽理念作為一種系統論的哲學,其原理在80年代已經成熟,只是由於專業的限制,沒有在醫療中得到運用和推廣。在海若的治療過程中,我們自覺不自覺地在嘗試應用哲學理念,並試圖總結一點體會,希望將來能更廣泛地應用到日常醫療的每一個病例中,讓哲學更多地造福於人類。