做現代的“蒼生大醫”——凌鋒教授談“大醫精誠”


陝西彬縣凌鋒教授下鄉義診

  大醫精誠:“凡大醫治病,必當安神定志,無欲無求,先發大慈惻隱之心,誓願普救含靈之苦。若有疾厄來求救者,不得問其貴賤貧富,長幼妍媸,怨親善友,華夷愚智,普同一等,皆如至親之想,亦不得瞻前顧後,自慮吉凶險境,晝夜,寒暑,飢渴,疲勞,一心赴救,無作工夫形之心,如此可為蒼生大醫。”

  ——孫思邈

  孫思邈的《大醫精誠》篇,開宗明義地提倡為醫者必須要有醫德,做蒼生大醫要有千金一命的仁愛之心,無欲無求的恆心素志,一心赴救的忘我精神。同時進而論述“大醫”修養的兩個方面:“精”與“誠”。“精”,指專業熟練;“誠”,指品德高尚。就是說,為醫者必須醫術精湛,醫德高尚。中華醫學源淵流長,產生了一代又一代的名醫大師:嘗百草的神農、神醫扁鵲、醫聖仲景、大醫學家李時珍、頗受後人尊崇的醫學大家孫思邈等,皆是“大醫精誠”的典範。以下是我結合幾十年的醫療實踐談談對“大醫精誠”的幾點認識。

追求精湛的醫術

  既精且廣,探索不止

  要成為一個“大醫”,首先要對醫學專業上的知識,必須既精且廣。同時,醫海無涯,除了書本知識、臨床經驗和各方新知等也都要努力瞭解。要勤學好思,對各種科學理念運用於心,不斷探索醫學新領域。

  眾所周知,人體是一個非常複雜的系統,而其中的神經系統又是最為複雜的結構。因為人體接受到的所有指令、反應都是從神經系統發出來的,都是通過神經的傳導完成的。特別是在對大腦神經的認識中,我感覺,用人的大腦去研究大腦好像是永遠研究不透的。“不識廬山真面目,只緣身在此山中”。我們對人體的探索似乎是永無止境,醫學的奧秘也更是讓我們嘆為觀止!


凌鋒正在查看病人的CT圖

  就拿劉海若的搶救過程來說,海若在回國接受治療前,她的病癥為雙瞳散大;生命體徵不穩;全身多處重創——顱內血腫、多發骨折、肝臟破裂、失血休克、心跳驟停、重度感染。從這些癥狀看來,海若能活下去的希望微乎其微。而我們通過對這些癥狀進行了仔細分析後發現:海若的原發損傷不重,因為她被救起來後還會說話,而繼發損傷在某種程度上有一定的可救性;再有,從對海若的前期治療情況看,她曾經對用降顱壓藥有反應,對治療有反應,強刺激有輕微動作。所以,我們判斷海若還有一絲希望。實際上,即使作為一個醫生,對人體的瞭解實在是太少了,很多時候只是在把握了一定的條件下,去探索和實踐。因此,患者只要還有1%的希望,都要盡百分之百的努力去拯救病人。

  在醫學的哲學方法論中,有一個理念是不能忽視的:平衡的理念。平衡究竟是甚麼呢?我們都知道人的身體內有一種自洽的體系,所謂自洽,就是一種自衡的過程,它是自然萬物生生不息的根本。也就是說每個人都有一個自我平衡的過程。如當你走不穩時,你會通過左右擺動來達到平衡。而在醫學上就是用醫療干預來改變這種自洽的路徑,使這種自洽能達到預期的狀態。拿豆子發芽來說,豆子在水裡能夠自己發芽,而我們醫療干預就是給他澆水、施肥,給他陽光和空氣,給豆子自己發芽創造最好的條件,使其達到一種自衡。治療病人也是如此,在這樣的一個整體過程中,我們需要不停的平衡治療過程中的利弊,最大限度的使病人的身體得到益處,而減少其獲得的害處。在對劉海若的搶救中,這種平衡的理念是貫穿始終的。

  同時,在治療理論中,整體的理念也是十分重要的。眾所周知,現代醫學的分科越來越細,這對醫學的深入研究和發展是至關重要的。但另一方面也使我們由此忽略了整體的概念。我們必須認識到,人是一個整體,各個系統之間是相互聯繫的,中醫和西醫都遵循著這一點。從這一點看來,中醫和西醫並不是完全對抗、水火不相容的學科。實際上,他們是能夠在相互不排斥的前提下來共同實施治療。在對劉海若的整個治療過程中,並沒有排斥中醫,而是作為一個整體把中醫和西醫融合在一起。因為西醫可以針對具體問題來解決問題,而中醫可以通過全身的情況來解決問題。


凌鋒看望手術後的海若

  我們對海若的早期康復治療可以很好地說明整體理念治療的重要性。早期康復包括促醒和二級預防這些方式。在促醒方面,可以用針灸、高壓氧、中西醫結合的藥物、還有一些物理的聲光電的刺激等等;在二級預防方面,有肢體的擺放、抗痙攣,吞咽的訓練,膀胱訓練,經穴按摩等等。而在過去,在治療上的整體理念運用是很不充分的。因為往往是根據學科的劃分,把治療分為一段一段的。比如,腦外傷是一段,腹外傷是一段,肢體的外傷又是一段,等這些外傷治好了再上康復科。而等患者到康復科的時候,就很可能出現肢體痙攣,吞咽萎縮等等不良的反應,這樣將導致整個治療需要全面返工。在治療海若的時候,我們很好地註意到這一點。雖然海若在回來接受治療的兩個月以後才醒過來,但是在她回來接受治療的第三天我們就開始對其進行康復治療。

  我們在治療她全身疾病和抗感染的同時,每天對她要進行六個小時被動的或主動的康復訓練,一直到她可以在跑步機上練走步。在訓練肢體功能的同時,也對她的心理和認知功能進行訓練。在這種整體理念的貫徹下,有十多項治療工作同步展開。而在這些治療同步進行的時候還需統一調配、統一指揮,有預見性的“棋看三招”,把問題先佈置,包括康復、理療、認知功能。由於統合了各種科學理念如:整體、自洽的、平衡的理論等等,經過一年的訓練,最終讓海若起死回生。

  精益求精,不言放棄

  “大醫精誠”的“精”,要求醫生在學習治療時要精益求精。而要達到精益求精,又要精心註意到很多方面。其中“凡事預則立,不預則廢”應該排在首位。作為醫生,很多事情必須預在先,否則就會出現失誤,而病人的生命是不允許醫生出現失誤。手術的預案是達到“預”的重要途徑。如神經外科中的手術預案就是神經外科手術前的一個重要部分:先要證實是不是要做手術,怎麼去做手術,手術中會遇到的睏難,睏難應該怎麼去解決,術後如何去處理等等。

  隨著科技的發展,醫療的診斷和治療設備日新月異,日趨精密和準確,大大提高了診治水平。但是醫療科技無論發展到何種高度,都必須由人來掌握、操作。醫務人員的水平如何,直接關係現代醫療設備的使用效果,直接關係診斷與治療。過去的醫療活動,主要依靠醫務人員個體的觀察、體驗、思維,主體部分是醫務人員的意識活動,而現在很大程度依賴器械、儀錶和試劑,這樣醫療手段的物質化帶來了對醫生要求的新變化,醫療設備顯示出的診斷水平的高低和治療效果的好壞,與掌握、使用醫療設備的醫務人員的水平有一定的關係。如神經外科,它是一個尖端的學科,所涉及的都是一些最先進的技術,特別是腦血管病。現在全國每年新發病人150-200萬, 其中腦梗死70%, 蛛網膜下腔出血13%,致殘率70-80%。這些較高的致殘率和致死率,怎麼去預防它,怎麼樣為腦血管病提供一個好的防治平台,這需要靠最新的技術。目前一些最新的技術和方法都適用於神經系統。比如說,無框架影象導航系統,高性能的雙C型臂的血管造影機器等等,這些為神經系統提供的一個非常好的研究手段。運用這些新技術、新手段以及影像設備和介入技術,可以治療更多更複雜的病人。如血栓形成的病人,就可以通過介入技術來進行治療,通過溶栓讓血管重新打開,最後使血液系統完全恢復正常工作。對於血管高度狹窄的病人,目前也有介入加保護傘的技術。也可以能夠不用開刀,通過穿刺動脈,植入支架,使狹窄部撐開。又比如,腦動脈瘤以前只能通過做手術夾閉它,現在可以用介入的方法進行動脈瘤內栓塞。這些看上去很簡單,實際上需要高超的技術。因此,需要我們努力學習去掌握這些先進的技術。


宣武醫院將來的神經外科將與德國合作,建一個外形像人腦一樣的大樓--中國神經科學研究所

  在精益求精中,還有重要的一點就是:生命不息,探索不止。在我治療過的病人中,時常會遇到有些病例是以前從來沒有遇到過的,這就要求醫生能夠不斷地去探索,從而可以解決新的問題。這種探索的過程有些對我來說真是刻骨銘心的。有一個病人患的是脊髓血管畸形,開始我看了他的片子後,覺得不是很難,就給它做了介入治療。治療後的第三天,他的情況越來越不好,最後一點都不能動了。我去看他的時候,他覺得自己的下半身沒有任何感覺。我的心沉痛極了,對這個病狀百思不得其解,為甚麼會這樣?我把以前的治療過的病人一遍一遍的回憶,想了兩晚上。後來我突然之間悟出來了,他的病情是把兩種病綜合在一起,既具有這個病的特性,又具有那個病的特性,而我只是單單把他作為其中的一個去看,自然就錯了。於是又給這個病人做了開刀手術,手術後他有了明顯的好轉,最後完全康復了。

  病人的情況往往十分複雜,醫生在治療時要全面慎重考慮,不能輕言放棄。因為放棄是最容易做的決定。而醫生放棄的往往是一個人的生命。有一個10歲的小病人,走路不穩,吞咽也很睏難,當時做得CT和核磁共振顯示,在腦干的前面有一個很大的血管瘤。腦干被壓得很扁了。病人這麼小,情況那麼差,到底應該怎麼治療。我們當時的計劃是把他的兩側的椎動脈都閉掉,然後讓別的側支循環供過來。但是側支循環過來是有一定時間的,所以就要等待側支循環過來,這就要通過抗凝來達到這個目的,即只有腦干內血管裡的血不凝固,側支循環的血才能夠供過來。但是在抗凝過程中,如果抗凝稍多,就會七竅流血;如果抗凝減少,就會昏迷、偏癱。手術後,我們醫生在病房裡守了七天七夜,寸步不離。需要醫生隨時隨地進行治療調整。這種治療過程對醫生來說是很艱苦的。七天後,病人的家屬都熬不住了,想放棄了,但我覺得還沒有盡夠力,還應該再堅持七天。後來在手術15天後,病人有了起色並逐漸好起來了。現在澳大利亞留學。如果當初醫生放棄了,那又將失去一個小生命。

  從海若的病例中,我們也看到人腦的實際代償能力是很大的,這是以前沒有預料到的。同時,也給醫生提供了一個很大的空間,真是不能輕言放棄,人是有很大的代償能力和可塑性的。在這些治療中,我感受到神經外科是最具風險的科室,因此我為科室立了16個字的科訓:如履薄冰,如臨深淵,全力以赴,盡善盡美。我感覺每天就像在深井中救人一樣,稍微一松手,就有可能失去生命,每天都在與死神進行著拔河比賽。在有1%的希望的時候,都要去盡100%的努力,決不輕言放棄,才能把病人從死亡邊緣上救回來。

  此外,精益求精還要求我們不斷發掘中醫藥寶庫,走中國醫學自己發展的道路。還要走曏世界,與先進握手,不固步自封。宣武醫院將來的神經外科將與德國合作,建一個外形像人腦一樣的大樓——中國神經科學研究所。這個大樓完全就是一個大腦形狀,分為8層,與CT人腦切片的8層一樣。


保持高尚的醫德

  安神定志,無欲無求

  要做到“大醫”,我們需要有高尚的醫德醫風。道德是人們行為規範的總和,醫德就是在醫務部門工作的人員(以直接面曏病人的醫護人員為主體)在整個醫務職業活動中應遵循的行為規範和准則。

  我國醫學的肇始可以遠溯到神農時代,在周朝,醫即為百工之一而成為獨立的職業,以後逐漸形成了以中醫為主的傳統醫學,醫務道德也在中醫的發展中不斷成型、發展並臻於完善,許多中醫典籍對醫德都有詳盡闡述,如孫思邈的“凡大醫治病,必當安神定志,無欲無求”,“凡大醫之體,欲得澄神內視,望之儼然”,“夫為醫之法,不得多語調笑,談謔喧嘩”。

  “安神定志,無欲無求”,我覺得這一點是非常重要的,做為醫生要安神定志,不能浮躁。我國自改革開放以來,社會經濟已進入商品經濟。商品經濟的到來,使現在人們不怕談錢,不恥於要錢,甚至提出“一切曏錢看,只有曏錢看,才能曏前看”等等。隨之而來的是“有償服務”、“體現價值”、“講究實惠”等價值觀左右著社會生活,也使人們出現了嚴重的浮躁心理。

  而從醫生的角度來說,如果不能把心沉下來,不能認認真真分析病案的話,那將是個很危險的行為。因為我們所面對的是病人,不是一個機器,機器裝壞了可以重新再來,而病人的生命只有一次。這就是為甚麼1500年前的古人就強調醫生要“安神定志”“無欲無求”。另外,“凡大醫之體,欲得澄神內視,望之儼然”,這就是說我們當醫生的要中規中舉,要正正經經,不能蓬頭垢面,衣冠不整。所以在我們科室裡,男醫生每天上班要打領帶,搞好個人衛生,衣冠不整就會使病人對醫生失去一種信任,不能讓人看到你舉止不端,這是很重要的。再有,“夫為醫之法,不得多語調笑,談謔喧嘩”,作為一個醫生,說話、辦事都是要嚴肅、認真。我覺得這些古人給從醫者提的要求,不是沒有道理的,我們應該聽從祖訓。


  不為良相,便為良醫

  古人還曾經說過“不為良相,便為良醫”,實際上,也就體現了醫生職業的高尚。把醫生與“相”放在一起相提並論。“良相”是治國,“良醫”是治人。所謂人強國才壯。我們必須要認識到“醫生的天職是要求我們必須解除病人於痛苦之中”。“大醫精誠”裡也有“不得瞻前顧後,自慮吉凶險境,晝夜,寒暑,飢渴,疲勞,一心赴救”。在非典期間我們的醫務工作者充分體現了這一點,沒有瞻前顧後。那時,我們宣武醫院全部清空,接受了200多個非典病人,其中有80%都是帶著呼吸機的,我們科裡的醫生都是在國旗上簽字後唱著國歌走進監護室的。我們科裡擔負的是最重的任務。在那個時候,真正體會到了大醫之精誠,真正體會到了這種一心去赴救的精神。

  在我的眾多病例中,有這樣一個病例讓我感受到作為一個良醫,無須顧及甚麼,只要一心救治,你就會從病人那裡看到自己的價值。

  1995年,久居深圳的楊冬松發現自己患脊髓內室管膜瘤。1996年的2月,地方醫院對楊冬松說腫瘤是惡性的,他只有不到兩年的生命。五天以後,他的左腿徹底不能動了,右腿支撐了二十天以後也癱瘓了。就這樣,他一天一天的接近死亡。在疼痛難忍時,他曾經咬碎過五六顆牙。在2001年10月,楊冬松來到北京接受我的治療,當時只是為瞭解決疼痛,達到一個最低要求,也就是說連腫瘤帶神經全部都要切掉。這種情況對醫生來說,手術難度不是太大,但是病人會終身沒有恢復的可能。我是在想,爭取一下可能會有轉機,這世界最難買的就是後悔藥了。我和科室裡的其他同事對治療方案進行了討論。在2001年10月16日,運用顯微外科技術,在楊冬松神經最密集的地方,我為他實施了長達八個小時的腫瘤切除手術。現在楊冬松已經可以拄著拐杖走幾十米。


  祖訓還告訴我們“醫者父母心”。你對病人的疾苦要像父母對待孩子一樣的盡心盡力。萬革是我的一個病人,他得的是多發性外皮細胞肉瘤。這種肉瘤長得全身都是,最要命的是長在脊髓,胸四的椎體上。血管瘤長得很大,後來壓迫了脊髓,以致後來就癱瘓了。他是一個剛剛從大學畢業的學生,當外科醫生不到一年就完全癱瘓了。他在床上躺了八個月,坐都坐不起來。他來我們醫院後,我試圖給他治一下。當時我們收他住院的時候,也有兩種意見。一種認為,這個病人都癱瘓八個月了,連動都不能動,怎麼可能好呢!而且腫瘤還是惡性的。治好了又能活幾天。但我一直有這樣一個感覺,這麼年輕的一個人,而且還是我們的同行,都是學醫的。如果我們能解決了脊髓的壓迫,他能站起來,即使將來因腫瘤復發生命終結了,站著走完他的一生總比躺著走完一生要好。特別是我看著他躺在床上的時候,拼命的想撐起上身,往窗戶外面看,想看看大街上的情形,這是一種對生命的渴望和熱望,看得你很揪心,你會覺得你真應該為他做點甚麼。後來我給他做了手術,手術的時候,也是很艱苦。但最後奇跡出現了,一個月後他能坐輪椅,偶爾能站起來。一年以後他竟然康復結婚了,並到北京來看我們。當時我們所有的人都驚訝極了,都沒有想到他會有今天。同時又感覺到無限的安慰。我們為這個病人做了一點事情,使他能從此笑對人生。

  健康所系,性命相托

  孫思邈的“大醫精誠”的教誨,與我們現在醫學生宣誓的誓言——“健康所系,性命相托”,有異曲同工之妙。這八個大字對我們來說是沉甸甸的,我把這八個字高懸在監護室的門口,就相當於病人對我們的重托。我們每天進出監護室都看在眼裡,記在心中。在工作的時候就要非常的認真,非常的盡心。而同時,這八個字也給了病人家屬一份安心。這八個大字對醫生和家屬都是一種激勵。

  但更多的方面,是病人給了我們激勵。我有很多很多這種感人的例子。我記得我大學畢業後,做醫生還不久,給一個病人做了“顱內動脈架橋”手術,那個病人也恢復得非常好。每天我在病房裡看書的時候,他都在病房裡走,甚麼話也不說,出院以後過了一段時間,突然給我寄了一個大包袱,打開一看,是一個羊皮襖。它裡面寫了一封信。信中說道:我在住院的時候,天天看到你在病房裡看書。冬天天冷了,寄上一件羊皮襖,晚上看書的時候披披禦寒。當時我真得非常感動,這個病人不言不語,但是他關註著你的一言一行。我寄回去了買衣錢,而這件羊皮襖我一直留著,我感覺這是病人對你的鼓勵。這種讓人感動的事情很多,因此,病人對醫生這麼好,醫生還有甚麼可瞻前顧後的事情嗎?

  我感到非常難過的是有一些患者的病沒有治好。有個病人叫蘇丹。她患的是脊髓血管畸形,她在中學的時候就得了這個病。我曾經給她治過,病狀也曾有所過好轉。但由於各方面的原因,沒有接著治療,最終沒有給她治好。但是這個孩子非常堅強。她下肢完全截癱,仍然考上了大學。她在學校坐著輪椅完成了大學四年的學業。她非常樂觀,也非常努力,現在在美國念研究生。這個女孩我一直和她保持著聯繫,拿她作為我的激勵。我覺得這麼好的一個女孩,我沒有治好它,是我的慚愧。但是她激勵我,對脊髓血管畸形這種病,去花更多的時間和精力研究它。一定要把更多像她這樣好的孩子救過來。所以說,病人對我們的激勵就是一種動力。我們要感謝我們的病人。感謝這些病人用他們的生命,用他們的健康,用他們的這種恢復,給了我們做醫生的快樂。醫生付出的所有的力量都是為了病人的健康。病人用自己的生命和毅力體現出你的價值,體現出你的付出,給了你無可言狀的快樂。你怎能不感謝病人。所以在海若恢復出院的時候,我唯一的一句話就是:謝謝海若,你讓我們體會到了做醫生的快樂。

  我的一個好朋友,神經外科的大師,世界顯微神經外科之父——亞薩吉爾教授,他給我講過一個故事。他曾經治療過一個小孩。出院時這個小孩的媽媽領著他到教室裡曏教授告別,並讓他謝謝教授。但那小孩卻說,應該是教授謝謝我,因為是我允許他在我頭上開刀。教授對這件事情非常感慨,他不止一次地說到我們應該感謝病人,是病人給了我們信任。如果我們能獲取病人對我們的這種信任,我們真的要感謝他們。我們的經驗,我們的成長是在他們身上的實踐中學來的。



  誠懇正直 忠誠敬業

  “大醫精誠”的 “誠”,還要求醫生做人也要誠懇正直,這是做醫生的行為準則。古訓雲“不以善小而不為, 不以惡小而為之”,就是在平時的點點滴滴中,要與人為善,要給予關懷。因為只有“上善若水”,才能“厚德載物”,所以上善是每個醫生要追求的東西。只有在點點滴滴中積纍,才能做到厚德。同時只有與人為善,只有寬容、博大,才能博採眾家之長,共惠病人。沒有一個人是天生的智者,只有不斷地曏他人學習,才能取得更多的經驗和知識。

  在做人誠懇正直時,要做到換位思考。這種換位思考包括與病人、同事、朋友等等。所謂老子說“親吾親而及人之親,愛吾愛而及人之愛”就是這個道理。同時醫生應該做到“自愛,愛人,被人愛;自尊,尊人,被人尊”。如果做不到去愛人、尊人,就得不到別人對你的愛戴和尊重。

  作為一個醫生,要有胸懷,學會寬容。因為醫生是一個團隊工作,需要與人共同配合。如果沒有胸懷,就不可能容納別人。所謂“海納百川,有容乃大”。海之所以能納百川,在於它甘居下游。中國一直以來都提倡“和為貴”,要謙虛,有真正的團隊精神。現代的醫學給醫生提出了一個要求,即針對一個病要多學科的對待它。如果你沒有寬容、和為貴的精神,很難去和別人合作,共同打造一個平台。只有合作、配合,才會有共同的提高。正因為如此,宣武醫院的神經內科、神經外科,介入放射科、超聲科、康復科等等,才能組織在一起,成立北京市腦血管病中心,首都醫科大學腦血管病研究所。

  做到“誠”,還要忠誠於自己的事業。職業要有責任感,要有敬業精神。忠誠度越高,執行力才會越強,才能達到誠信。沒有誠信無法在世界上立足,更別談做醫生。所以索能伯格說到“誠信是社會關係的粘合劑”。只有人和人之間有誠信,社會才能組合在一起,才能形成合力。醫學是一個非常嚴謹的學科。對醫生來說,誠是嚴謹科學,絕對不可以做不嚴謹、不科學的事情。醫生不能誇大自己的研究,也不能假造自己沒做過的事,否則就違背了根本的醫德,違背了一生的誠信。作為外科醫生,手術室就是神聖的殿堂,醫生在那裡變得更加誠實和堅強。在認真做事的過程中,最重要的是用心。

  大醫者,非是小醫也,是以能解決眾生疾苦為大。具備精湛的醫術,保持高尚的醫德,才能成為現代的“蒼生大醫”。

(本刊記者張伯玲整理、李津編輯)