自發性臚內出血


自發性臚內出血發生率為蜘蛛膜下腔出血的二倍,高齡與高血壓是ICH最大的危險因素,男性比女性稍多,黑人與亞洲人比白人多,最常見的發病原因是高血壓導致小血管或微血管病變,澱粉樣血管病變amyloid angiopathy也是出血的另一大原因,其他原因包括動靜脈畸形,動脈瘤破裂,凝血障礙,腦梗塞,或腦瘤。

在1997年統計共有37000美國人有ICH,35%到52%在一個月內死亡,有一半的死者在發病二天內過世,衹有10%的病人在發病一個月後可以獨立生活不需人照顧,20%的病人在發病6個月內還無法獨立生活。
右側基底核出血,出血量少,輕微半癱,不須手術,但要控制血壓,避免再度出血
左側基底核出血,出血量大,完全半癱且深度昏迷,須緊急手術治療

丘腦出血
小腦出血
橋腦(腦幹)出血

美國心臟學會中風委員會提供下列建議



診斷腦出血(ICH)

ICH的典型表現是突發的局部神經症狀,在數分鐘至數小時內進展到頭痛、嘔吐、高血壓與意識障礙。有51-63%的病患病情是逐漸進展的,34-38%的病患則是一發病就到最嚴重的程度,病情加重的原因多是腦內持續出血。ICH少有睡夢中發病,一半以上的病人發病早期就有意識障礙。

電腦斷層(CT)是ICH的診斷利器,大部份高血壓引起小血管病變的腦出血多發生在基底核、視丘、橋腦與小腦。若病患年紀小於45歲且出血位置不屬於前述高血壓出血的好發處,就必須考慮腦血管造影,以診斷是否病患有動靜脈畸型或動脈瘤。
其他有用的檢驗包括CBC(血球計數)、prothrombin time(
前凝血酵素時間)、activated partial thromboplastin time(活化半血栓形成激素時間)、電解質、心電圖、胸部X光。

1. ICH是急症,常有
頭痛、嘔吐、高血壓與意識障礙。
2. 懷疑ICH的病人,必須立刻執行CT檢查。
3. ICH病人若不知出血原因,年紀輕,無高血壓史,或可能需要開刀者,最好考慮進行腦血管攝影。
4. 老年的,高血壓的ICH病患,特別是出血位於基底核、視丘、橋腦與小腦,則不用考慮腦血管攝影。
5. MRI與MRA可以取代部份腦血管攝影。


治療腦出血

在急診ICH的處置
必須確保病患呼吸通道,呼吸功能,與循環功能。要注意有無外傷,神經障礙,也要注意病患是否因ICH昏迷倒地而引起的四肢壓傷,肌溶血症等。

呼吸道與氧氣
對有意識障礙的病患必須積極維持呼吸道的暢通,必要時插呼吸管接呼吸器。pO2 < 60 mmHg或 PCO2 > 50 mmHg,或有嘔吐可能性的病人都需插管。插管前必須預先給予藥物防止反射性心率不整或血壓不穩,例如 atropine、 thiopental、 midazolam、 propofol、 succinylcholine等。所有插管病人都必須有鼻胃管引流胃液。

血壓控制
對ICH病患的血壓控制比腦缺血性梗塞病患嚴格,降低血壓理論上有助於減少腦出血,但血壓過低也會降低腦部血流(腦貫注壓)造成腦缺血,所以對血壓的控制建議:有高血壓史的病人,Mean arterial pressure小於130 mmHg。有高顱壓的病患(手術安裝顱壓監視器),保持腦貫注壓大於 70 mmHg (MAP-ICP)。另外,手術後病患最好保持 MAP在110 mmHg以下。如果收縮壓小於90 mmHg,要給升壓藥。

高顱壓的控制
高顱壓的定義為顱內壓超過20 mmHg維持5分鐘以上。所以我們的治療目標就是控制ICP在20 mmHg以下,而腦貫注壓在 70 mmHg以上。通常對於GCS(昏迷指數)< 9的病人,與因高顱壓而導致病情惡化的病人,都應手術安裝顱壓監測器。
水腦症也可引起高顱壓,因此腦室外引流對可能發生高顱壓的病患非常有用。

如果處置都無法降低腦壓,還可以用巴比妥鹽(Babiturate)迷昏病患,降低腦部代謝。Thiopental是短效藥物,降低腦壓非常有效。在高劑量下(安全劑量約10 mg.kg per day)會有低血壓與感染的併發症。

體液的控制
保持適當的體液,如果臨床上懷疑低血壓是因為低體液(低血量),則控制中央靜脈壓在5-12 mmHg,或肺堵塞壓(pulmonary wedge pressure)介於10-14 mmHg,體液平衡靠紀錄每日intake/output,電解質與酸鹼度都要注意。

預防
癲癇發作
癲癇發作會加重神經損傷,所以要積極控制,且有些病人的昏迷是固非抽慉性癲癇造成的(約10%)。預防性的抗癲癇藥物如Dilantin(血中濃度14-23 ug/mL)可以在發病一個月控制。

控制體溫
體溫必須控制!用藥物或冰毯控制體溫在38.5度C以下。如有感染可能性,也必須處置。

ICH的外科治療

ICH的預防
1. 控制高血壓是最有效的預防腦出血方法。
2. 小心控制抗凝血劑的使用有助於減少ICH風險。
3. 多吃水果蔬菜,少喝酒有助於預防ICH。