臚內動脈瘤破裂是一種非常嚴重的疾病,因為保守療法的死亡率極高,所以沒有治不治療的問題,祇有如何治療的問題。

治療動脈瘤可分為外科手術開臚治療(打開頭蓋骨,撥開腦部),或以微創口,也就是血管內介入治療的方式來治療。

外科手術是以顯微鏡直接在眼前處理動脈瘤,大部份是用血管夾夾閉動脈瘤,這種技術經歷二、三十年的發展,算是非常成熟的外科技術,在優秀的神經外科醫師手下手術成功率很高,安全性也高。而血管內介入則是年輕許多的小老弟。1990年 GDC (白金纖維圈 or 彈簧圈)研發出來後,慢慢的才在近十年佔了重要地位。

動脈瘤傳統上是神經外科疾病,神經外科醫師也習慣告訴病人:除了開刀,沒有別的辦法!但是現在有了不須開刀就可以治療動脈的方法,而且血管內介入大多是由放射科醫師執行,神經外科醫師在面臨病人可能流失的危機下,多數仍認為開刀療效較栓塞治療好,但是實際情況是否如此呢?這就是今天要跟各位介紹的一篇非常重要的論文。


Lancet, Volume 366, Issue 9488 , 3 September 2005-9 September 2005, Pages 809-817

這是由 國際蜘蛛膜下腔出血動脈瘤試驗小組 完成的一個臨床試驗,試驗對象是動脈瘤破裂造成蜘蛛膜下腔出血的病患,經由執行手術醫師與執行栓塞醫師共同評估病患,確定此病患開刀或栓塞都可順利治療,然後隨機分配病患進入手術組或栓塞組,參與研究共有42家歐美澳醫學中心,共有9559位病人接受評估,2143位病人符合條件接受分組治療,最後有1073位病人接受栓塞,有1070位病人接受手術治療動脈瘤。

這兩組病患的條件都接近,沒有統計上顯著的差異。
在治療結果上,栓塞組成功率92.5%,手術組96.4%


術後二個月

術後一年



所以由上面一年結果的圖表可以看出來,左側較好與右側較差的結果以中線隔開,栓塞組的病患結果較佳。(栓塞病患23.7%重殘或死亡,手術病患30.6%)

但是栓塞雖然在一年以內結果優於手術,一年之後呢?是否栓塞治療病人的復發率較高呢?於是這些病人的追蹤結果在2005年被公佈了。
International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion.[see comment]. Lancet. 366(9488):809-17, 2005 Sep 3-9.

在第一年中,血管造影追蹤發現栓塞組祇有66%完全治癒,手術組有82%治癒。在一年後栓塞組有7人因動脈瘤破裂發生再出血,手術組有2人出血。栓塞組在超過一年(平均追蹤期4年)死亡的人數33人(其中6人與動脈瘤相關),手術組則死亡45人(其中7人與動脈瘤相關)。
癲癇發生的比率則以手術組112人較高,(栓塞組60人)
所以從這篇追蹤研究發現栓塞與手術都有很好的長期結果,栓塞組有較高的動脈瘤再通率或復發率,手術組卻有較高的失能、癲癇與死亡比率。

所以從這一篇重要的研究我們可以得到什麼訊息呢?
1. 栓塞治療雖然發展較晚,但治療效果不輸手術,甚至更好
2. 栓塞治療動脈瘤復發比率較高,一定要定期追蹤。
3. 栓塞與開刀都極為依賴醫生的技術,所以栓塞與手術醫生都必須自問能否勝任。
4. 栓塞與手術的長期癒後都很好。

對神經外科醫生的重大訊息是
1. 栓塞總有一天會取代手術。
2. 手術在動脈瘤治療必須找到新定位。
3. 是否應更積極學習介入治療。