臚內血管狹窄

腦中風是第三大致死原因,顱內血管狹窄佔所有缺血性腦中風的8-10%,在亞洲人族群中比例更高。
顱內血管狹窄導致中風的原因有四種

1.
低血流貫注
2. 因動脈粥樣硬化斑破裂,硬化斑塊內出血或斑塊增長造成血管阻塞
3. 在顱內血管狹窄遠端產生血栓阻塞遠端血管
4. 在狹窄斑塊處直接阻塞穿通枝血管

顱內血管狹窄產生之中風機率


在顱內血管狹窄病患身上約有
3.6%13%的年度中風機率,美國國家衛生院支持的一項研究顯示在此狹窄血管的供血區域內,一年內發生中風的比例為11%(1)。在1985年一項顱內外血管吻合術的研究中,錐然外科手術吻合結果並不理想,但在未接受手術組的病患而有頸內動脈顱內段或大腦中動脈狹窄的情況下,以每日1300 mg Aspirin治療,發現在大腦中動脈狹窄的病人,年度狹窄同側中風的比例為7.8%(2,3) Thijs Albers報告52例有症狀的顱內血管狹窄病患(4),其中有29(56%)病患在服用抗凝血或抗血小板藥物下依然發生二度中風。
WASID研究(Warfarin vs Aspirin for Symptomatic Intracranial Disease),是針對顱內血管狹窄病患,以WarfarinAspirin來比較療效,第一期研究(5)1985-1991年以血管攝影評估有症狀,且顱內血管狹窄大於50%的病人,分為Aspirin組與Warfarin組,在14.7個月的研究期中,中風與死亡的比例在warfarin組為8.4%,在aspirin組為18.1%,在後循環狹窄的病患中,基底動脈狹窄的年度中風比例為10.7%,椎動脈狹窄的年度中風比例為7.8%。第二期研究(6)1998-2003年進行,同樣分為aspirin組與warfarin組,結果發現一年中在狹窄血管同側發生中風的比例為aspirin12%warfarin11%,但死亡率前者為4.3%,後者為9.7%,此研究因此提前結束。

顱內血管成形術與支架置放
顱內血管成形術最早在1980年代被報告,但直到1990年代晚期才因微球囊導管與小的球擴支架出現,而能正式在顱內血管狹窄的病患身上使用。在某些病例報告,技術成功比率超過90%,而併發症比率介於0-20%
Gress
報告25例椎基底動脈狹窄病患血管成形術(7),所有病患狹窄改善皆超過40%Marks報告23例顱內血管成形術(8),成功率為91.3%,有一例死亡,在術後追蹤期間觀察狹窄同側年度中風比率為3.2%ConnorsWojak回顧他們970例的顱內血管成形術經驗(9),他們報告了14%的血管夾層,4%有急性血栓形成,9%的無症狀血管再狹窄,與一例死亡。但整體而言,98%病患有好的血管攝影結果與臨床結果。Nahser也報告20例的顱內椎底動脈血管成形術(10),所有病患都成功的完成手術,有一例發生TIA,一例發生中風。
Gomez報告12例以支架治療基底動脈狹窄的病例(11)100%成功,狹窄率從平均71.4%降至10.3%,無併發症且在追蹤期中沒有中風或死亡的情況。Yu報告18例有症狀的基底動脈狹窄病患(12),平均狹窄率為79.6% +/- 11.7%,在完成支架擴張術後狹窄率降為7.8% +/- 10.9%,但有11%有神經症狀與5.6%無神經症狀的出血併發症,在26.7個月的追蹤期中,83.3%有好的臨床結果,27.8%有些輕微症狀,衹有一人因再發中風而殘障,3年內沒有主要殘障與死亡的比例為67%
2005Marks報告了36位病人與37條血管的長期隨訪結果(13),這些病人都因為在藥物控制下仍有症狀所以接受血管成形術治療,其狹窄比率由平均84.2%降至43.3%,在平均52.9個月的追蹤期中發現在經治療側的腦發生中風的年度比例為3.4%,但若病人經治療後殘余狹窄仍大於50%,則在經治療側的腦發生中風的年度比例為4.5%
Wojak2005年報告60例治療後長期隨訪的病例(14)。這些病人治療前狹窄皆超過70%,在84次的治療中,手術成功率為90.5%,術周的中風與死亡率為4.8%,有23條血管發生再狹窄,13條血管經再治療後無併發症,60位病患中,4位死於其他因素,4位有中風發作,經治療側的腦發生中風的年度比例為1.8%

SSYLVIA (Stenting of SYmptomatic atherosclerosis Lesions in the Vertebral or Intracranial Artery)
是多家醫學中心共同進行的前瞻性研究,評估椎動脈或顱內動脈狹窄的病患使用Neurolink顱內支架系統(Guidant, Indianapolis, IN),病患收治年齡18-80歲,有狹窄血管同側腦中風史,且狹窄超過50%。在61位病人中顱內狹窄43位,顱外椎動脈狹窄18位,在治療後30天內,6.6%發生中風,沒有死亡者,58/61(95%)手術成功,在術後6個月以血管造影追蹤發現再狹窄超過50%的有12/37(32.4%)(顱內血管,與6/14(42.9%)(顱外椎動脈)7位再狹窄病人有症狀,4/55(7.3%)30天後有中風症狀。FDA也固此一研究而允許humanitarian device exemption以血管成形術或支架置放治療顱內血管狹窄。
WINSPAN trial
15例藥物治療無效的病人以球囊先對顱內狹窄血管擴張成形,再以自膨式支架置放狹窄處,手術成功率100%,平均狹窄術前為72%,球擴成形後狹窄率為54%,支架置放後狹窄再降為38%,術後四周病人都沒有任何症狀。(最近追蹤發現,術後再狹窄比例約三成。

使用藥物塗層支架

在狹小血管使用藥物塗層支架是希望能用藥物抑制發炎反應或阻止細胞分裂因而降低內膜增生,來降低術後再狹窄的發生。在心臟科有二類支架有此一效果,sirolimus塗層支架(Cypher, Cordis)paclitaxel塗層支架(Taxus, Boston Scientific) 經由幾年來心臟冠狀動脈的使用經驗証明此類支架的優點, 但目前仍無文獻証明在顱內血管使用有相同的好處。

結論


對於有症狀且顱內血管狹窄超過
50%的病患,若在藥物控制下依然有症狀發作,就可以考慮血管成形術或支架置放。
對於有顱內血管狹窄但無症狀的病患,應先考慮藥物控制(抗血小板或
statin),因為目前仍無証據顯示以介入方式置放支架對無症狀病患有任何好處。所以必須在門診持續追蹤,看是否有症狀出現,而且須定期以非侵入性檢查(6-12個月MRA or CTA),必要時,才做腦血管造影。

引用文獻
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